La lettre
n°49
ossier
AVENIR DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOU-
LEUR CHRONIQUE
Didier BOUHASSIRA
(
InsermU987,Centred’évalua-
tion et de traitement de ladouleur Hôpital AmbroiseParé,
Boulogne-Billancourt)
La douleur chronique, définie comme une douleur quoti-
diennepersistant depuisplusde troismois, concerneplus
d’unFrançais sur trois
(1)
.Malgrédesprogrès indéniables
concernant tant sondiagnosticquesonévaluation, laprise
enchargede ladouleurchroniqueconstitue toujoursundéfi
majeurdans lamesureoùmoinsde50%despatientssont
soulagés de façon satisfaisante avec les différents traite-
mentsdisponiblesaujourd’hui.
Lesprincipalesapprochesenvisagéespour relever cedéfi
s’appuient sur lamise au point de nouveaux traitements
médicamenteuxounonmédicamenteux, ainsi que sur une
meilleuredéfinitiondes indications thérapeutiquesprenant
encompte l’hétérogénéitédessyndromesdouloureuxpour
proposeràchaquepatientunepriseenchargevéritablement
individualisée.
Quelsnouveauxmédicamentspour lesdouleurschro-
niques?
Des traitementsémergentsont fait lapreuvede leurefficacité
et certainsd’entreeuxsontd’oresetdéjàdisponiblesdans
certainspays.
Le tapentadol (disponibledans plusieurs pays européens
maispasenFrance) est unemoléculeoriginalepossédant
despropriétésopiacéeset inhibitricesde la recapturedes
monoamines
(2)
. Des agonistes des récepteurs cannabi-
noïdes ont fait l’objet d’études positives dans le traitement
de ladouleurde laspasticité liéesà lascléroseenplaques
et sont disponibles dans plusieurs pays (mais pas encore
en France) sous formed’une associationdedelta-9-tétra-
hydrocannabinol et de cannabidiol administrée par voie
transmuqueuse
(3)
.
On peut également mentionner ici les traitements locaux
(topiques) tels que les patches de capsaïcine à haute
concentration ou encore la toxine botulinique de typeA,
qui possède des effets analgésiques de longue durée
(aumoins3mois), indépendantsdesonactionsur lacontrac-
tionmusculaire, chez lespatientssouffrantdedouleursneu-
ropathiquespériphériques focales
(4)
.
... Les autres pistes intéressantes concernent les
inhibiteurs du «NerveGrowth Factor »...
L’analyseapprofondiedesmécanismescellulairesetmolé-
culaires conduisant à l’hyperexcitabilitédes nocicepteurs
aucoursdesprocessus inflammatoiresouaprèsune lésion
nerveuse, apermis d’identifier de nouvelles cibles poten-
tiellesmultiples.Parmi lesmoléculesdont ledéveloppement
cliniqueest leplus avancé, onpeut citer : les antagonistes
descanaux ioniques, enparticulier certainssous-typesde
canaux sodiques (Nav1.7, Nav1.8et Nav1.9), qui agissent
sélectivement sur lesmécanismesgénérateurs et la trans-
missiondes signaux nociceptifs. À l’inversedes anesthé-
siques locaux (qui sont des bloqueurs non sélectifs des
canauxsodiques), cesnouvellesmoléculespourraient être
administréeségalementpar voiesystémique
(5)
. Lesautres
pistes intéressantes concernent les inhibiteurs du«Nerve
Growth Factor » (NGF), qui ont déjà fait l’objet d’études
positives dephase III dans le traitement des douleurs de
l’arthrose
(6)
ou encore les inhibiteurs des récepteurs
de type 2de l’angiotensine II pour les douleurs neuropa-
thiques
(7)
.D’autres travauxconcernent lesantagonistesde
diverses cytokinesproinflammatoires, les récepteursASIC
(«AcidSensing IonicChannel »)desprotons, les inhibiteurs
des récepteursde la familleTRP (« transient receptorpoten-
tial ») et les inhibiteurs de dégradation des enképhalines
(DENKI :Dual ENKephalinase Inhibitors).
Les mécanismes de la sensibilisation centrale (hyper-
excitabilitédurabledesneuronesnociceptifscentraux),qui
joueun rôlecapital dans lapérennisationde ladouleur, ont
eux-aussi fait l’objet demultiples travaux
(8)
. Ceux-ci ont
conduit à l’identification de nombreusesmolécules dont
diversantagonistesdes récepteursduglutamateouencore
des inhibiteursde l’activationmicrogliale,dont le rôlemajeur
abienétédémontréaujourd’hui dans ledéveloppement et
lemaintiende la sensibilisationcentrale
(9)
.
Lesnouveaux traitementsnonpharmacologiques
Laplacedesdiverses techniquesdeneuromodulation (stimu-
lationsélectriquesmédullairesoucorticalesparvoie implan-
tée) dans lapriseenchargedesdouleurs neuropathiques
rebellesdevrait continuer às’accroître, grâcenotamment à
desdéveloppements techniquesqui permettrontde réduire
encore le risque opératoire et d’améliorer la fiabilité des
différentsdispositifsdisponibles.Outreces techniquesqui
restent relativement invasives,deuxnouvellesméthodesde
stimulationscérébralesnon invasives : lastimulationmagné-
tique transcranienne répétitive et la stimulation électrique
directepar voie transcranienne, devraient connaître, elles-
aussi, undéveloppement important.
…les stimulations […] électriques directes par
voie transcraniennes du cortexmoteur primaire
ont des effets analgésiques…
D’abordutiliséesdans ledomainede la rechercheenneu-
roscience, puis commemoyend’exploration fonctionnelle
dusystèmemoteur, lesapplicationscliniquesde lastimula-
tionmagnétique transcranienneont étéenvisagéesdès les
années 1980. Outre le traitement de ladépressionqui est
d’oresetdéjà reconnudansplusieurspaysdont lesUSA,de
nombreusesétudessuggèrentque le traitementdesdouleurs
pourrait constituer unenouvelleapplicationmajeuredece
typed’approche
(10)
.À l’instardesstimulationsélectriques
implantées, les stimulationsmagnétiques ou électriques
directespar voie transcraniennesducortexmoteurprimaire
ont deseffetsanalgésiqueschezdespatientssouffrant de
douleurs neuropathiques périphériques ou centrales, d’un
